山西省政府近日批复太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”重大火灾事故调查报告。经省政府事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。
2020年10月1日，位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。
事故发生后，党中央、国务院及省委、省政府高度重视。依据有关法律法规，省政府于事故发生当日成立了事故调查组，并聘请消防、建筑等方面专家参与事故调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范和改进工作的措施建议。省纪委监委成立事故责任追究审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查，提出了责任认定意见。国务院安委会对事故查处进行挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。
经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定引发火灾的直接原因是：当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章操作，带负荷快速拉、合隔离开关，在景区小火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。火势在风力作用下迅速扩大蔓延，产生大量高温有毒烟气。加之冰雕游览区游览线路设计复杂，疏散通道不通畅，部分安全出口被人为封堵，导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。
事故调查组认定，太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司在限制建设区范围内违法占用集体土地；未取得相关证照擅自开工建设，未进行许可、备案擅自投入使用；冰雕馆建设无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收，且违规大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上；日常管理混乱，安全意识淡薄、安全管理流于形式、安全隐患排查整治走过场。地方党委政府对安全生产工作的重要性认识不足，贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，没有正确处理好安全与发展的关系；文化和旅游部门、消防救援机构、林业部门、国土部门及城乡管理部门，未认真履行工作职责和监管职责，对相关法律法规落实不到位，安全生产工作开展不扎实，对存在的违法违规行为监管执法不到位，查处打击不力。
对事故企业13名责任人，公安机关依法采取刑事措施，其中6名责任人依法进行逮捕、7名责任人依法监视居住，并移送检察机关进行公诉；对事故涉及的38名有关公职人员，给予了党纪政务处分或组织处理。
事故调查组提出了五个方面的防范措施建议，要求各级党委政府及有关部门深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，健全安全生产责任体系；完善行政审批联动机制，加强安全生产源头管控；深入开展旅游景区专项整治，彻底排查治理安全隐患；抓住企业“关键少数”，压实安全生产主体责任；广泛开展宣传教育，不断增强安全防范意识和自救互救能力。
事故调查报告全文如下
2020年10月1日，位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。
事故发生后，党中央、国务院及省委、省政府高度重视。中央政治局委员、国务院副总理孙春兰、刘鹤，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求全力以赴做好伤员救治工作，稳妥开展善后处置；抓紧查明事故原因，严肃追责问责；加强各类旅游景点和人员密集场所隐患排查和安全监管，弥补短板和漏洞，坚决防止重特大事故发生。省委书记楼阳生、省长林武批示要求，全力搜救被困人员，不惜代价抢救伤员，妥善做好善后工作；深刻查找事故原因，切实采取有效措施，坚决杜绝发生重特大事故。林武同志第一时间率有关人员赶赴现场，指挥抢险救援工作。应急管理部党委书记黄明视频连线调度指挥，并派出消防救援局局长琼色率工作组赶赴现场指导救援处置工作。省委、省政府立即召开会议，在全省部署开展安全生产风险隐患排查治理、人员密集场所消防安全专项整治行动。
这起事故发生在国庆、中秋当天，造成重大社会影响。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，省政府于10月1日成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省自然资源厅、省住房和城乡建设厅、省文化和旅游厅、省市场监督管理局、省消防救援总队、省总工会和太原市政府等单位有关负责同志参加的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请应急管理部沈阳消防研究所、天津消防研究所、山西省建筑设计研究院、山西大学电力与建筑学院等方面专家参与事故调查工作。省纪委监委依据《监察法》《安全生产法》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》等法律法规，及时成立了责任事故追责问责审查调查组开展调查。国务院安委会对事故查处挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、检验鉴定、调查取证、视频分析和专家论证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的责任认定意见，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故单位有关情况
（一）太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司（以下简称“台骀山游乐园公司”）
该公司于2014年12月3日注册成立，法定代表人韩伟，董事长兼总经理韩国林为实际控制人，该公司为家族式企业（公司股权构成及组织结构见图1），现有正式员工107人，同时根据季节性需要临时聘用100余人。该公司投资运营的台骀山滑世界农林生态游乐园（以下简称“台骀山游乐园”）项目位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村，2013年3月开工建设，2014年7月开始对外营业，逐步建成滑世界乐园、碉堡文化园、根祖文化园、野生植物园四大主题园，年接待游客约40万人次，高峰期每天游客约5000人次，平时约1000人次。
图1：台骀山游乐园公司股权构成及组织结构
（二）证照手续办理情况
1.营业执照。2014年12月3日，台骀山游乐园公司初次领取《营业执照》，登记名称为太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司，法定代表人为韩伟，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为5000万人民币，注册号为140100200694695，住所为太原市迎泽区郝庄镇小山沟村桃树湾，营业期限为2014年12月3日至2015年5月16日，登记机关为太原市工商行政管理局。
后因经营范围等发生变化，6次变更营业执照。现《营业执照》登记时间为2020年4月21日，统一社会信用代码为911401003171479913，营业期限为2014年12月3日至2034年12月3日，登记机关为太原市行政审批服务管理局。经营范围为餐饮住宿、展览展示、儿童室内游戏、主题乐园、室外拓展、景区开发与管理等。
2.框架协议。台骀山游乐园项目先后两次签订框架协议：
2012年11月26日，该项目前期投资主体山西偶然食品饮料有限公司，与太原市迎泽区政府签订了《东山城郊森林公园项目合作框架协议》，项目名称为“小山沟城郊森林公园”，占地面积为1960.16亩，绿化任务为1568亩，建设周期为两年，建设内容为“生态绿化及其防火道路等配套设施;城郊森林公园相关配套设施”，建设原则为“先绿化、后实施公园配套设施建设”；2013年1月19日，迎泽区政府、迎泽区林业局、山西偶然食品饮料有限公司签订了《小山沟城郊森林公园项目推进目标责任书》，并列入当年迎泽区政府重点工程项目。
2015年7月15日，台骀山游乐园公司与太原市迎泽区政府签订了《东山城郊森林公园项目合作框架协议》，项目名称为小山沟城郊森林公园二期，占地面积为2911.89亩，绿化任务为2330亩，建设周期为三年。
3.项目备案。台骀山游乐园项目共进行了三次备案：
2012年12月30日，太原市迎泽区发展和改革局向山西偶然食品饮料有限公司出具了投资项目备案证，项目名称为小山沟城郊森林公园（废弃石料厂平整项目）。
2015年9月25日，太原市迎泽区发展和改革局向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证，项目名称为台骀山滑世界农林科技博览园。
2016年8月15日，山西省发展和改革委员会向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证，项目名称为新建台骀山景区项目。
4.镇域总体规划手续。2019年12月16日，经市政府同意将“小山沟城郊森林公园”纳入《太原市迎泽区郝庄镇总体规划（2015年-2035年）》。
5.土地承包手续。2013年3月3日，山西偶然食品饮料有限公司与太原市迎泽区郝庄镇小山沟村签订了《小山沟村城郊公园项目土地承包经营合同书》，承包了小山沟村1960.16亩；2014年11月6日，山西偶然食品饮料有限公司与台骀山游乐园公司签订协议，将土地使用权无偿转让。2015年，台骀山游乐园公司与孟家井村、董家庄村签订了《小山沟村城郊公园（二期）项目土地承包经营合同书》，共承包2911.89亩进行绿化造林（截止事故发生前，林业部门还未对绿化造林面积进行核查认定）。
6.林地手续。2013年9月30日，原迎泽区林业局同意郝庄镇小山沟村委会占用110亩林地进行森林防火通道建设，由山西偶然食品饮料有限公司投资实施。2016年1月14日，经太原市林业局核查，认定台骀山游乐园公司已完成一期绿化造林任务，面积为1567.9亩。
7.环保备案。2015年7月21日，太原市环境保护局迎泽分局对台骀山游乐园公司已建成一期工程项目未进行环保备案作出处罚。2016年11月11日，出具了同意该工程项目环保备案意见书。
8.景区等级评定。经迎泽区、太原市旅游部门逐级推荐，2015年12月，台骀山游乐园被省旅游资源规划开发质量评定委员会确定为国家4A级旅游景区；2019年8月，经该评定委员会复核，保留其国家4A级旅游景区资格。
台骀山游乐园公司现有建设项目共占用167.51亩土地，不符合迎泽区土地利用总体规划。未依法办理土地使用、建设用地规划、建设工程规划、建设工程施工、建设工程消防等相关手续。
（三）冰雕馆基本情况
1.建设运营情况。2014年2月开始建设，2014年底建成。由祁县包工头王海组织人员进行钢架结构施工，由太原市晋源区津成电线电缆销售处刘托组织工人喷涂聚氨酯保温层；该项目主体工程无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收。冰雕由哈尔滨瑞景冰雪文化艺术发展有限公司设计、制作、安装。2015年2月13日对外营业后，由该公司经营、韩建军分管，正式员工9名。从2018年1月起，由韩建军承包经营，2020年受疫情影响，3月份恢复对外营业。
2.总体结构情况。冰雕馆（见图2）项目位于台骀山游乐园西北处，依山谷而建，南北两侧为山体，东西长133.85m，东口宽32.8米、西口宽8.96米（东西口剖面图见图3、图4），高8.2米，总建筑面积为2258平方米。冰雕馆主体为钢架结构，南北两侧外墙4米以上用彩钢板围护，顶部为彩钢板封闭。内部喷涂约15厘米厚的聚氨酯作保温层，同时用约14厘米厚的聚苯乙烯夹芯彩钢板隔离成两个相对独立的部分，南侧为小火车通道，北侧为冰雕游览区（主体建筑一层、局部二层）。小火车通道照明线路均采用铰接方式连接，敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并被聚氨酯保温材料覆盖。冰雕游览区共有5个安全出口（见图5），分别是东侧一楼入口、东侧二楼出口、西侧出口、南侧2个出口。小火车通道内有10个应急照明灯具、5具灭火器；冰雕游览区内有2个应急照明灯具，灭火器24具。
图3冰雕馆东口剖面图